INDIKASI OPERASI PADA PENDERITA STROKE

Tanggal : 18-Apr-2019 | Dilihat : 213 kali
dr. Khairul Muhajir, Sp BS

RS STROKE NASIONAL

BUKITTINGGI

PENDAHULUAN

Stroke adalah sindroma fokal neurologi yang terjadi mendadak yang disebabkan oleh gangguan pada pembuluh darah otak akibat proses patologis pada pembuluh darah otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli dan pecahnya dinding pembuluh darah otak menyebabkan perdarahan. Perubahan dinding pembuluh darah otak dapat bersifat primer karena kelainan kongenital atau degeneratif, dan proses sekunder yang disebabkan proses lain seperti peradangan, arteriosklerosis, hipertensi, diabetes mellitus dan banyak proses lain, sehingga penyebab stroke sangat multifaktorial.

Stroke juga merupkan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan cedera otak yang disebabkan oleh abnormalitas suplai darah ke bagian otak. Dapat dibagi ke dalam dua bentuk yaitu iskemik dan hemoragik. Pada iskemik yang terjadi adalah penyumbatan darah, sehingga suplai darah untuk melanjutkan fungsi normal pada jaringan otak tidak cukup. Sedangkan hemoragik berarti perdarahan di parenkim otak. Iskemia otak lebih sering dijumpai daripada hemoragik, tetapi tindakan pembedahan paling sering dilakukan pada stroke hemoragik.

Prevalensi stroke di Indonesia memiliki kecenderungan semakin meningkat. Menurut data Riskesdas tahun 2007, prevalensi stroke mencapai 8,3 per 1000 penduduk. Riskesdas 2013, prevalensi stroke meningkat menjadi 12,1 per 1000 penduduk. Selain angka kejadian yang semakin tinggi, stroke adalah penyebab kecacatan utama dan penyebab kematian tertinggi di Indonesia.

Dalam upaya memperbaiki luaran pasien stroke, mencegah kecacatan dan mengurangi angka kematian, maka tatalaksana stroke harus dilakukan dengan cepat. “Time is Brain”... semakin lama waktu penanganan stroke, semakin banyak sel-sel otak dan sinaps yang mengalami kerusakan dan semakin besar kemungkinan pasien akan meninggal atau cacat permanen.

Karena itu, penanganan stroke di fase akut harus dioptimalkan, mengingat stroke adalah kasus yang luarannya bersifat time-dependent, semakin cepat ditatalaksana, semakin baik luarannya. Dengan penekanan pada prinsip time is brain, maka kita harus mengingat bahwa terapi defenitif stroke harus segera di berikan dalam waktu yang cepat. Dengan adanya fasilitas dan sistim penunjang yang lengkap dan memadai, maka respon time penanganan stroke akut dapat dioptimalkan.

PENATALAKSANAAN

Tindakan pembedahan pada stroke sebenarnya masih kontroversi, dan beberapa percobaan telah dilakukan untuk memeriksa indikasi operasi dan keberhasilan intervensi bedah. Tujuan dari pembedahan adalah untuk mencegah penurunan defisit neurologis dengan melakukan dekompresi pada stroke iskemik malignan dan dekompresi dengan/ tanpa evakuasi hematoma yang meluas pada stroke hemoragik. Manajemen bedah yang efektif pada stroke membutuhkan perawatan yang kontiniu dan segera1

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya stroke adalah usia, hipertensi, angiopathy amyloid serebral, apolipoprotein E dan CAA, aneurisma dan malformasi vaskuler, stroke hemoragik juga bisa diakibatkan oleh penggunaan obat antikoagulan/ thrombolitik, perdarahan mikro serebral, infark serebral sebelumnya, hiperkolesterolemia, merokok, minum alkohol, diabetes dan herediter.2

Usia merupakan faktor risiko yang paling besar terjadinya stroke. Insidensi meningkat secara dramatis pada penderita berusia lebih dari 60 tahun. Hipertensi adalah faktor risiko yang paling penting untuk terjadinya stroke.

Hipertensi yang tidak diobati adalah faktor risiko yang lebih besar daripada hipertensi yang diobati, dan pada pasien yang menghentikan pengobatannya memiliki risiko lebih besar daripada mereka yang meneruskan pengobatannya.2

Infark serebral sebelumnya berhubungan dengan meningkatnya risiko stroke hemoragik sebesar 5 sampai 22 kali lipat. Hubungan yang kuat antara stroke hemoragik dan infark serebral merupakan hal yang wajar dikarenakan hemoragik dan infark memiliki faktor risiko yang sama, yaitu hipertensi.

Belum terdapat kesepakatan yang sama dalam seluruh aspek manajemen stroke hemoragik, baik tekanan darah yang optimal sebagai indikasi pembedahan. Hal berikut ini dapat kita gunakan sebagai petunjuk: (1) Hipertensi: kontroversial. Hipertensi dapat berkontribusi terhadap perdarahan yang lebih lanjut, terutama dalam 1 jam pertama. Namun, beberapa hipertensi mungkin diperlukan untuk mempertahankan perfusi. Target tekanan darah 140/90, hindari koreksi yang berlebihan (hipotensi);  (2) intubasi jika pasien dalam keadaan sopor atau koma; (3) Pemberian antikonvulsan (opsional), misalnya fenitoin; (4) Permasalahan hemostatik: periksa PT, PTT dan platelet count, waktu perdarahan, dapat diberikan agen hemostatik; (5) pemberian steroid masih kontroversi; (6) Dugaan hipertensi intrakranial diterapi: berikan mannitol dan furosemide, pertimbangkan monitor tekanan intrakranial; (7) Pantau elektrolit dan osmolaritas; (8) Angiografi, terutama untuk melihat malformasi vaskular yang mendasari, dan juga melihat apakah ada aneurisma (penyebab ICH yang jarang), dan tumor (lebih baik menggunakan CT kontras atau MRI). Angiografi direkomendasikan, kecuali pada pasien >45 tahun dengan riwayat hipertensi dan ICH di thalamus, putamen, atau fossa posterior.3

INDIKASI

Aturan pembedahan pada tatalaksana stroke hemoragik masih dalam perdebatan. Tindakan bedah namun terbukti dapat menurunkan angka morbiditas pada penderita perdarahan ulang (terutama yg diakibatkan oleh aneurisma/ AVM), pada kasus dengan edema atau nekrosis yang disebabkan oleh efek massa haematom meskipun cukup jarang memperbaiki keadaan fungsi neurologis pasien.

Indikasi operasi pada stroke iskemik hanya dilakukan apabila penyumbatan pembuluh darah otak di salah satu hemisfer mengakibatkan terdorongnya garis tengah otak > 5 mm dan tindakan operasi yg dilakukan berupa hemikraniektomi dekompresi yaitu memberikan ruang pada sisi hemisfer yang edem dengan membuka dan menyimpan fragmen tulang di sisi yg sama ke rongga abdomen/ subgaleal sampai keadaan pasien membaik.

Pada stroke hemoragik tindakan operasi dilakukan jika: a) lesi dengan efek massa, edema, atau pergeseran garis tengah (berpotensi terjadinya herniasi); b) lesi dimana gejalanya (hemiparese/phlegi, aphasia) terjadi akibat peningkatan TIK atau efek massa dari klot ataupun edema disekitar lesi; c) volume hematom sedang (10–30 cc), hematom luas (30–85 cc) dengan GCS >8; d) dijumpai tanda peningkatan TIK yang menetap/  persisten meskipun telah diberikan terapi (kegagalan pemberian obat); e) penurunan kesadaran secara cepat (terutama dengan adanya tanda penekanan batang otak); f) terjadi pada pasien – pasien usia muda (≤ 50 thn); g) onset kejadian stroke < 24 jam; h) lokasi lesi yang cukup aman, yaitu: 1. Lobar: biasanya menunjukkan hasil yang baik4, 2. Kapsula eksternal, 3. Hemisfer non-dominan, 4. Serebelum (GCS ≤13 atau dengan volume hematoma ≥4 cm).

Khusus untuk stroke hemoragik infratentorial/ serebelum banyak kontroversi mengenai tindakan bedah yang dilakukan, hal ini dikarenakan kedekatannya dengan batang otak dan kemungkinan cedera dan komplikasi katastropik..

Untuk alasan ini, hematoma fossa posterior lebih besar dari 3 cm dievakuasi karena risiko kompresi batang otak dan hidrosefalus yang signifikan. Untuk mengurangi tekanan intrakranial, evakuasi klot dengan pemasangan shunt dilakukan untuk menurunkan volume, yang berkontribusi terhadap mengurangi kompresi mekanis dari otak dan edema neurotoksik.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Feldman E. Intracerebral Hemorrhage. Armonk, NY 1994

2.Carhuapoma JR, Mayer SA, Hanley DF. Intracerebral hemorrhagic

3. Niizuma H, Shimizu Y, Nakasato N, et al. Influence of Liver Dysfunction on Volume of Putaminal Hemorrhage. Stroke. 1988; 19:987–990

4. Kaneko M, Tanaka K, Shimada T, Sato K, et al.Long-Term Evaluation of Ultra-Early Operation for Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in 100 Cases. J Neurosurg. 1983; 58:838–842

5. RF et al. Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerebral hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1998; 29(12): 2580-86